Entender cómo se cubren los procedimientos especiales

Un plan médico habitual cubre muchos servicios médicos importantes, pero le resultaría difícil encontrar un plan que ofrezca cobertura para cada tipo de servicio o procedimiento. El hecho de tener cobertura para ciertos procedimientos especiales podría depender de factores como la póliza que tenga, sus beneficios o cualquier cobertura adicional en la que pueda estar inscrito.

Por esta razón, es importante leer y entender los detalles de su plan médico antes de someterse a un procedimiento, incluido qué está cubierto y qué no. Es posible que descubra que necesita cobertura adicional por separado para servicios como los que se indican a continuación, que no están cubiertos por la mayoría de los planes médicos habituales.

Cuidado dental

Además de los beneficios dentales pediátricos requeridos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la mayoría de los planes médicos estándar no incluyen cobertura para servicios dentales. Puede consultar con su empleador para saber si ofrece un plan dental por separado en el que pueda inscribirse o puede adquirir uno por su cuenta.

La mayoría de los planes dentales cubrirán el costo total de la atención preventiva, como las visitas al consultorio de rutina. Según su póliza, también puede cubrir parte del costo de otros procedimientos después de que alcance su deducible. Dichos servicios pueden incluir: 

• Empastes
• Coronas 
• Tratamientos de conducto 
• Cirugía oral 
• Periodoncia
• Ortodoncia
• Dentaduras postizas y puentes

Tenga en cuenta que ciertos planes dentales pueden tener limitaciones de cobertura o un beneficio anual máximo que limita cuánto pagará su plan por cada servicio dental cada año.

Cuidado de la vista

Al igual que la mayoría de los servicios dentales, muchos servicios de atención oftalmológica no están cubiertos por los planes médicos estándar. Necesitará un plan de la vista por separado si desea cobertura para exámenes oftalmológicos de rutina, lentes de contacto o anteojos correctivos, y marcos. La cirugía de corrección de la visión también tiene menos probabilidades de estar cubierta incluso por muchos planes de la visión. 

Algunos proveedores de planes pueden ofrecer programas de descuento. Si bien estos programas no se consideran realmente seguros de visión, pueden permitir que las personas inscritas accedan a ciertos servicios o productos a bajo precio. Por lo general, los programas de descuentos requieren que reciba servicios de un oculista dentro de la red de ese programa, pero tendría que verificar los detalles específicos de su programa.

Procedimientos para bajar de peso

Más del 40 % de los adultos en los EE. UU. son obesos, lo que significa que tienen un índice de masa corporal (IMC) superior a 30.1 Para la mayoría de las personas, los médicos recomiendan primero usar técnicas saludables y no quirúrgicas para intentar bajar de peso. Sin embargo, para las personas que no obtienen resultados con métodos no quirúrgicos, la cirugía para bajar de peso puede ser una opción, especialmente si su médico considera que es necesaria para su salud. 

Un plan médico estándar podría cubrir ciertos procedimientos de pérdida de peso, pero usted tendría que cumplir con determinados requisitos, tales como:

• Tener un IMC de 40 o más
• Tener un IMC de 35 o más, y al menos una condición médica relacionada con la obesidad, por ejemplo:
  • Artritis
  • Apnea del sueño
  • Diabetes tipo 2
  • Presión arterial alta
• Evaluaciones nutricionales o psicológicas

Servicios de fertilidad

Actualmente, solo 17 estados tienen leyes que exigen la cobertura del plan médico para el tratamiento de la infertilidad.2 Si vive en un estado que no exige cobertura, igualmente puede tener beneficios disponibles para el diagnóstico y el tratamiento a través de su empleador o su compañía de seguros del plan médico. Asegúrese de consultar con ellos para conocer más detalles.

Conozca su cobertura y su plan con anticipación

Entender los beneficios que tiene disponibles a través de su plan médico estándar o cualquier cobertura adicional, y cómo eso afecta a los gastos de bolsillo, le ayudará a estar lo más preparado posible antes de recibir atención. Si no está seguro de cómo su plan médico cubre procedimientos o servicios especiales, pregunte. El proveedor o administrador de beneficios de su plan sabrá qué cubre su plan. Además, recuerde que acudir a proveedores de cuidados médicos en la red de su plan para recibir cualquier tipo de atención puede ayudarle a evitar facturas por servicios médicos inesperadas y potencialmente costosas.

Conozca más sobre su cobertura de procedimientos especiales

Si tiene un plan médico de Anthem, puede visitar anthem.com/ca para revisar sus beneficios y saber cómo cubre su plan los procedimientos especiales. 

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