Métricas de autorización de Medicaid de Virginia para artículos y servicios médicos (excluidos los medicamentos)
Métricas de autorización previa para artículos y servicios médicos (excluidos los medicamentos)
Para cumplir con la norma final de interoperabilidad y autorización previa de CMS, el plan Anthem HealthKeepers Plus debe publicar un resumen anual en nuestro sitio web que muestre cómo manejamos las solicitudes de aprobación previa para la atención médica. Esto incluye una lista de todos los servicios y suministros médicos (sin incluir medicamentos) que necesitan aprobación antes de su uso, junto con datos que muestran cuántas solicitudes se aprobaron o rechazaron en el último año. Compartir esta información ayuda a mantener las cosas claras y honestas.
Si tiene preguntas sobre los datos a continuación, los miembros y proveedores pueden comunicarse con HealthKeepers, Inc. al 800-901-0020 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m.
Estos son los suministros y servicios médicos que necesitan aprobación primero (sin incluir medicamentos):
Buscar Lista de servicios de autorización previa
Acceder a Lista de servicios de autorización previa (PDF)
Antes del 1.º de enero de 2026, los planes de atención administrada de Medicaid deben dar decisiones de aprobación previa dentro de estas limitaciones de tiempo:
- 72 horas para solicitudes aceleradas (urgentes)
- 14 días calendario para solicitudes estándar (no urgentes)
A partir del 1.º de enero de 2026, las nuevas normas federales de CMS requerirán que los planes de atención administrada de Medicaid proporcionen decisiones de aprobación previa dentro de estas limitaciones de tiempo:
- 72 horas para solicitudes aceleradas (urgentes)
- 7 días calendario para solicitudes estándar (no urgentes)
Métricas de informes anuales
Año del informe: 2025
Los datos informados corresponden a decisiones vigentes al 12/31 del año calendario del informe.
Solicitudes de autorización previa estándar (no urgentes)
|
Tipo de decisión |
Cantidad de veces que esto sucedió |
Del total de solicitudes estándar |
Porcentaje |
|---|---|---|---|
|
Solicitud aprobada |
300,861 |
341,586 |
88.08% |
|
Solicitud denegada |
40,725 |
341,586 |
11.92% |
Tipo de decisión |
|---|
|
Solicitud aprobada |
|
Solicitud denegada |
Cantidad de veces que esto sucedió |
|---|
|
300,861 |
|
40,725 |
Del total de solicitudes estándar |
|---|
|
341,586 |
|
341,586 |
Porcentaje |
|---|
|
88.08% |
|
11.92% |
|
Tipo de decisión |
Cantidad de veces que esto sucedió |
Del total de apelaciones |
Porcentaje |
|---|---|---|---|
|
Solicitud aprobada después de la revisión de la apelación |
942 |
5,186 |
18.16% |
Tipo de decisión |
|---|
|
Solicitud aprobada después de la revisión de la apelación |
Cantidad de veces que esto sucedió |
|---|
|
942 |
Del total de apelaciones |
|---|
|
5,186 |
Porcentaje |
|---|
|
18.16% |
*Una revocación en la apelación no necesariamente indica una decisión de autorización previa inicial inapropiada porque la revocación puede ser el resultado de información adicional recibida o cambios en la presentación clínica del miembro.
Solicitudes de autorización previa aceleradas (urgentes) (respuesta al proveedor dentro de las 72 horas)
|
Tipo de decisión |
Cantidad de veces que esto sucedió |
Del total de solicitudes aceleradas |
Porcentaje |
|---|---|---|---|
|
Solicitud aprobada |
59,464 |
63,743 |
93.29% |
|
Solicitud denegada |
4,279 |
63,743 |
6.71% |
Tipo de decisión |
|---|
|
Solicitud aprobada |
|
Solicitud denegada |
Cantidad de veces que esto sucedió |
|---|
|
59,464 |
|
4,279 |
Del total de solicitudes aceleradas |
|---|
|
63,743 |
|
63,743 |
Porcentaje |
|---|
|
93.29% |
|
6.71% |
Solicitudes de autorización previa extendidas
|
Tipo de decisión |
Cantidad de veces que esto sucedió |
Del total de solicitudes estándar y aceleradas |
Porcentaje |
|---|---|---|---|
|
Solicitud aprobada tras una revisión ampliada |
2,611 |
405,329 |
0.64% |
Tipo de decisión |
|---|
|
Solicitud aprobada tras una revisión ampliada |
Cantidad de veces que esto sucedió |
|---|
|
2,611 |
Del total de solicitudes estándar y aceleradas |
|---|
|
405,329 |
Porcentaje |
|---|
|
0.64% |
Tiempo entre la recepción de una solicitud de autorización previa y el envío de una decisión
|
Plazo de respuesta del PA |
Tiempo medio (media) |
Tiempo mediano (valor central) |
|---|---|---|
|
Solicitud estándar de PA, Tiempo de espera (TAT) - en días |
6.9 |
0.0 |
|
Solicitud acelerada de PA, Tiempo de espera (TAT) - en horas |
37.5 |
22.0 |
Plazo de respuesta del PA |
|---|
|
Solicitud estándar de PA, Tiempo de espera (TAT) - en días |
|
Solicitud acelerada de PA, Tiempo de espera (TAT) - en horas |
Tiempo medio (media) |
|---|
|
6.9 |
|
37.5 |
Tiempo mediano (valor central) |
|---|
|
0.0 |
|
22.0 |