Nuestros estándares de calidad para nuestros miembros de Nevada

Conozca más sobre sobre la Administración de la Calidad

¿Tiene preguntas sobre nuestro programa de Administración de la Calidad? Llámenos. Podemos hablarle sobre:

• Qué es la Administración de la Calidad
• Cómo nos va y cuáles son nuestros objetivos
• Cómo estamos trabajando para mejorar las cosas para usted

También podemos enviarle información sobre nuestro programa de Administración de la Calidad.

Llame al 844-396-2329 (TTY 711).

Administración de cuidado médico: Cómo controlar todas las variables

Como miembro de Medicaid de Nevada, ofrecemos varios servicios diferentes. Su administrador de cuidado trabaja con usted y su proveedor para establecer un plan de cuidado médico. Es posible que ya esté trabajando con un administrador de cuidado médico y coozca cómo contactarlo.

Si cree que necesita servicios de administración de cuidados médicos o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su administrador de cuidados médicos, llámenos al 844-396-2329 (TTY 711).

Nuestros administradores de cuidado médico también pueden llamar si:

• Usted o su médico consideran que la administración de cuidados médicos le podría ayudar.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Visita a menudo la sala de urgencias (ER) para recibir atención no urgente que su médico podría proporcionarle.
• Llama a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería 24 horas y necesita mayor seguimiento para el cuidado continuo.
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con sus proveedores.

Su administrador de cuidado médico también puede ayudar con lo siguiente:

• La implementación de servicios de cuidado de salud.
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
• La revisión de su plan de cuidado.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y puesto en su plan de Anthem.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM no:

• Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen el cuidado.
• Impide que ciertas personas reciban servicios.
• Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Anthem necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor debe solicitarle a Anthem que apruebe los servicios que desea que usted reciba. 

Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia
• Planificar el cuidado de seguimiento después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación previa. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem.

¿Qué tengo que hacer si Anthem no ha aprobado mi solicitud?

Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo sus servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación?

Llame a Servicios para Miembros al 844-396-2329 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su administrador de cuidados médicos puede ayudar a responder sus preguntas.

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Sus comentarios nos ayudan a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y cuidado

Para asegurarnos de que estamos utilizando los últimos tratamientos y equipos médicos para ayudarle a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores revisan lo último en:

• Tratamientos y servicios médicos.
• Tratamientos y servicios de salud conductual
• Medicamentos.
• Equipo.

También revisan las investigaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

• Si los cambios son seguros y útiles.
• Si los cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Usted tiene derechos y obligaciones

Como miembro de Anthem Medicaid, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su manual del miembro.

Hable en el chat en vivo con un representante e infórmele si quiere que se le envíe una copia del Manual del miembro.

Sus beneficios y cómo obtener cuidado médico

¿Quiere obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? Su Manual del miembro contiene información sobre lo siguiente: 

• Cuidado médico preventivo: conozca cómo puede prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
• Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer para servicios médicos regulares y preventivos.
• Beneficios y acceso al cuidado: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica.
• Ayuda con el idioma: conozca cómo recibir nuestra información en el idioma que habla en casa.
• Administración de cuidados médicos: conozca cómo un administrador de cuidados médicos puede ayudarle a obtener cuidado para problemas de salud.
• Derechos y obligaciones como miembro: conozca cuáles son sus derechos y obligaciones.
• Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
• Necesidad médica: conozca cómo decidimos si el cuidado médico es adecuado para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de cuidado y servicio.
• Directiva anticipada: conozca más sobre su derecho a utilizar una directiva anticipada (testamento vital). Puede ponerse en contacto con su proveedor para obtener formularios de directivas anticipadas y más información.

Salud conductual (servicios de salud mental y trastorno de abuso de sustancias)

A veces, el estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede causar problemas en nuestras relaciones e incluso conducir al consumo de alcohol y drogas.

Si usted o un familiar necesitan ayuda, llame a Servicios para miembros al 844-396-2329 (TTY 711). Puede preguntarle a uno de nuestros especialistas de miembros el contacto de un especialista en salud conductual. 

Sus beneficios también incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

• Servicios de salud conductual para pacientes internados
• Servicios ambulatorios de salud conductual 
• Hospitalización parcial
• Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su manual del miembro para conocer más sobre sus beneficios.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem antes de recibir cuidado.

Para obtener información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, visite nuestra página Referidos y aprobaciones previas o consulte su Manual del miembro.& También puede comunicarse con Servicios para Miembros al 844-396-2329 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados de 9:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del este.

Nuestro Aviso de Prácticas de privacidad

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud. También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Norma de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA). 

Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad está en su Manual del miembro, así como también en línea. 

Hable en el chat en vivo con un representante e infórmele si desea que se le envíe una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.