Referidos y aprobaciones previas en Nevada
Para algunos servicios de Medicaid en Nevada, es posible que necesite obtener referidos o aprobaciones previas para ciertos servicios.
¿Qué es un referido?
Un referido es el trámite mediante el cual su proveedor de atención primaria (PCP) lo refiere a otro proveedor como, por ejemplo, un especialista, para que le atienda.
En su caso, por ser usted miembro de Anthem Medicaid en Nevada, no necesita un referido para hacerse atender con un proveedor que no sea su PCP, siempre y cuando ese proveedor aparezca en la lista de médicos de su plan.
Para ver la lista de médicos correspondiente a su plan de Anthem Medicaid, utilice nuestra herramienta Encontrar un doctor.
¿Qué es la aprobación previa?
La aprobación previa o preaprobación es a veces llamada certificación previa o preautorización. Esto es cuando un médico nos solicita que aprobemos un servicio médico o una medicina antes de que usted lo utilice.
La aprobación previa es necesaria para servicios como:
- Admisiones hospitalarias
- Ciertos servicios de salud conductual, como entrenamiento de habilidades
- Pruebas psicológicas
- Algunos medicamentos recetados (se llama autorización previa)
- Terapias de rehabilitación (física, ocupacional, respiratoria, del habla)
- Cuidado de un proveedor que no trabaje con su plan
Para más información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su Manual del miembro y el formulario.
Su PCP o especialista tendrá que enviar las solicitudes de aprobaciones previas para que las evaluemos. Si se solicita un determinado servicio que no es necesario desde el punto de vista médico, le enviaremos una carta en la que le comunicaremos que no podemos aprobar dicho servicio. Tiene derecho a apelar nuestra decisión si usted o su proveedor no están de acuerdo. Puede encontrar más información sobre cómo presentar una apelación en su Manual del miembro o en la sección Administración de la utilización a continuación.
Si tiene más preguntass, llame a Servicios para Miembros al 800-901-0020 (TTY 711).
Administración de la utilización: Cómo tomamos decisiones sobre el cuidado médico y los servicios
A veces necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por el cuidado médico y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).
Nuestro programa de UM:
- Determina qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
- Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.
Nuestro programa de UM no:
- Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen el cuidado.
- Impide que ciertas personas reciban servicios.
- Recompensa a los médicos por limitar o denegar el cuidado.
Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización
Algunos servicios y beneficios de Anthem Medicaid requieren aprobación previa. Esto significa que su proveedor tiene que pedirle a Anthem Medicaid que apruebe los servicios que él o ella quiere que usted tenga.
Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:
- Atención de emergencia
- Servicios de planificación familiar
- Aspectos básicos del cuidado prenatal
- Cuidado necesario después de una hospitalización
Nuestro equipo de Revisión de la Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:
- El servicio es médicamente necesario
- El servicio está incluido dentro de sus beneficios de Medicaid de Anthem
¿Qué debe hacer si su plan de Medicaid de Anthem no aprueba el cuidado que usted considera que necesita? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Le informaremos a usted y a su proveedor cuando recibamos su solicitud.
Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:
- No están aprobados
- Han tenido limitaciones en la cantidad o duración de tiempo que se solicitó
¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para miembros al 800-901-0020 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de utilización o su coordinador de cuidado médico pueden ayudar a responder sus preguntas.