Puede haber ocasiones en las que Anthem MyCare deniegue, finalice o reduzca un servicio que usted o su proveedor de cuidados médicos hayan solicitado. También podemos decir que no pagaremos la totalidad o parte del cuidado que solicitó su proveedor. Anthem MyCare le enviará una carta.
Si no está de acuerdo con la decisión o la acción que se indica en la carta, puede comunicarse con nosotros en un plazo de 65 días calendario para solicitar una apelación.
Para las solicitudes de aprobación estándar, Anthem MyCare tiene 15 días calendario para responder y aprobar o denegar la solicitud de servicio. Para las solicitudes de aprobación acelerada (apurada), cuando necesita una respuesta rápida, Anthem MyCare tiene 72 horas o menos para responder y aprobar o denegar la solicitud de servicio.
Si Anthem MyCare reduce o finaliza un servicio previamente autorizado, debemos enviarle un Aviso de acción por lo menos 10 días antes de la fecha en que estemos planeando reducir o finalizar el servicio cubierto.
Si Anthem MyCare le envía un Aviso de acción, puede apelar la decisión. Su proveedor de cuidados médicos puede apelar nuestra decisión por usted si tiene su permiso por escrito.
Una apelación médica es cuando nos pide que analicemos nuevamente el cuidado que dijimos que no pagaríamos. Debe presentar una apelación médica dentro de los 65 días calendario a partir de la fecha que aparece en la carta del Aviso de acción. Una apelación médica puede ser presentada por:
- Usted
- Una persona que le esté ayudando
- El proveedor de cuidados médicos que lo esté tratando en ese momento
Si quiere que su proveedor de cuidados médicos presente una apelación en su nombre, debe tener su permiso por escrito. Para continuar recibiendo servicios que ya hemos aprobado y que ahora estamos denegando, usted o su proveedor de cuidados médicos deben llenar una Solicitud de continuación de beneficios durante una Apelación o Audiencia imparcial antes de que ocurra lo último de lo siguiente:
- 15 días calendario después de que le enviemos la notificación de denegación por correo.
- La fecha indicada en el aviso en que su servicio finalizará.
Puede apelar nuestra decisión de varias maneras:
- Envíe directamente su apelación iniciando sesión en el portal seguro para miembros o en la aplicación móvil. Busque Apelaciones en Ayuda.
- Se adjuntará un formulario de apelación a la carta del Aviso de acción, o puede imprimir un formulario y luego:
- Envíela por correo electrónico a ohioga@anthem.com; o
- Envíela por fax al 888-458-1406.
- Si necesita que otra persona le ayude con el proceso de apelación, como un familiar, un amigo o el proveedor que lo está tratando, llame a Servicios para Miembros y solicite una apelación.
También puede pedirle a su proveedor de cuidados médicos que presente la apelación en su nombre con sus registros médicos. Necesitará darle permiso a su proveedor de cuidados médicos, firmando el formulario. Usted o su proveedor de cuidados médicos también pueden enviar el formulario por correo a:
Anthem MyCare FIDE:
Medicare Complaints, Appeals & Grievances
Mailstop: OH0205-A537
4361 Irwin Simpson Rd
Mason, OH 45040
Solo Medicaid Anthem MyCare:
Medical Appeals
Anthem Blue Cross and Blue Shield
P.O. Box 62429
Virginia Beach, VA 23466-2429
Le enviaremos una carta en el plazo de tres días calendario a partir de la fecha en que recibamos su solicitud para informarle que recibimos su solicitud de apelación, o en un plazo de 24 horas si solicitó una apelación acelerada. Consulte la sección titulada Apelaciones aceleradas para obtener más información detallada. Después de recibir su apelación:
- Un proveedor de cuidados médicos diferente que el que tomó la primera decisión examinará su apelación.
- Le enviaremos a usted y a su proveedor de cuidados médicos una carta informándole nuestra decisión en el plazo de 15 días calendario a partir de la fecha en que recibamos su apelación, o en un plazo de 72 horas si solicitó una apelación acelerada. Consulte la sección titulada Apelaciones aceleradas para obtener información detallada.
Le indicaremos a usted y a su proveedor de cuidados médicos cómo conocer más sobre la decisión. Le informaremos sus derechos a solicitar una audiencia imparcial estatal si no está de acuerdo con nuestra decisión. También puede solicitar una copia (gratuita) de los documentos utilizados para tomar la decisión de la apelación, incluidos sus registros médicos, la prestación real de beneficios, las pautas, el protocolo o los criterios en los que basamos nuestra decisión.
Si necesitamos más información sobre su apelación:
- Podemos solicitar registros médicos para ayudarnos a tomar una decisión. Usted, o su proveedor de cuidados médicos que lo está tratando, debe reenviarnos dichos registros. Tras la aprobación estatal o su solicitud, podemos extender el proceso de apelación hasta 14 días calendario si es lo mejor para usted.
- Si el estado aprueba nuestra solicitud de extensión, le informaremos el motivo de la demora a usted (o a la persona a la que le solicitó que presentara la apelación en su nombre) por escrito, en un plazo de dos días calendario. Si no está satisfecho con el tiempo adicional que necesitamos para completar la revisión, puede presentar un reclamo sobre la demora.
Puede pedirnos que ampliemos el proceso si conoce más información que deberíamos considerar.
Después de que haya completado el proceso de apelación de Anthem MyCare, y si aún no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Consulte la sección Audiencias imparciales para obtener más detalles.
