Referidos y aprobaciones previas en Ohio

¿Qué es un referido?

Un referido es el trámite mediante el cual su proveedor de atención primaria (PCP) le deriva a otro proveedor como, por ejemplo, un especialista, para que le atienda.

En su caso, por ser usted miembro de Anthem MyCare, no necesita un referido para consultar un proveedor de cuidados médicos que no sea su PCP, siempre y cuando dicho proveedor de cuidados médicos figure en la lista de médicos de su plan.

Para ver la lista de médicos correspondiente a su plan de Anthem MyCare, utilice nuestra herramienta Buscar atención.

¿Qué es la aprobación previa?

La aprobación previa o preaprobación se denomina, a veces, certificación previa o preautorización. Esto se hace cuando un médico nos solicita que aprobemos un servicio médico o una medicina antes de que usted lo utilice. La aprobación previa es necesaria para servicios como:

• Admisiones hospitalarias
• Ciertos servicios de salud conductual, tales como entrenamiento de habilidades
• Pruebas psicológicas
• Algunos medicamentos recetados (se la llama autorización previa)
• Terapias de rehabilitación (física, ocupacional, respiratoria, del habla)
• Cuidado de un proveedor que no trabaje con su plan

Para obtener más información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte la lista de autorización previa o consulte los documentos de su plan.

Su PCP o especialista deberá enviar las solicitudes de aprobaciones previas para que las evaluemos. Si se solicita un determinado servicio que no es necesario desde el punto de vista médico, le enviaremos una carta en la que le comunicaremos que no podemos aprobar dicho servicio. Tiene derecho a apelar nuestra decisión si usted o su proveedor no están de acuerdo. Puede encontrar más información sobre cómo presentar una apelación en su Manual del miembro o en la sección Administración de la utilización a continuación.

Si tiene preguntas adicionales, llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711).

Administración de la Utilización: Cómo tomamos decisiones
sobre el cuidado médico y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

Explora qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios. Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM no:

• Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
• Impide que ciertas personas reciban servicios.
• Recompensa a los médicos por limitar o denegar la atención.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Anthem MyCare necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor de cuidados médicos debe solicitarle al plan de Anthem MyCare que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia
• Servicios de planificación familiar
• Aspectos básicos de la atención prenatal
• Atención necesaria después de una hospitalización

Nuestro equipo de Revisión de Utilización revisa las solicitudes de aprobación antes y después de que reciba atención. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem MyCare.

¿Qué debe hacer si su plan de Anthem MyCare no aprueba la atención médica que usted cree que necesita? Usted o su proveedor de cuidados médicos pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor de cuidados médicos cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su coordinador de cuidado pueden ayudar a responder sus preguntas.