Nuestros estándares de calidad

Eventos destacados anuales

Nuestro programa de Administración de la Calidad da seguimiento a la satisfacción de los miembros.

Actualización anual de calidad (inglés), disponible próximamente

Actualización anual de calidad (español), disponible próximamente

Condition Care: Cómo controlar todas las variables

El cuidado médico puede ser abrumador. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudarle a que todo sea más sencillo. Sus proveedores de cuidados médicos saben cómo ayudarle con su atención. Es también muy beneficioso si usted sabe cómo cuidarse. De eso se encargan nuestros coordinadores de cuidado.

Como miembro de Anthem Blue Cross and Blue Shield MyCare, ofrecemos muchos tipos de servicios diferentes. Su coordinador de cuidado trabaja con usted y su proveedor de cuidados médicos para establecer un plan de atención. Es posible que ya esté trabajando con un coordinador de cuidado y sepa cómo ponerse en contacto con él.

Si cree que necesita servicios de coordinación de cuidado o si necesita ayuda para ponerse en contacto con su coordinador de cuidado, llámenos al 833-727-2169 (TTY 711).

Nuestros coordinadores de cuidado también pueden llamar si:

• Usted o su médico consideran que la coordinación de cuidados médicos le podría ayudar.
• Acaba de salir del hospital y necesita ayuda con las visitas de seguimiento con otros proveedores.
• Visita la sala de emergencias (ER) a menudo para recibir atención que no es de emergencia y que su proveedor de cuidados médicos podría proporcionarle.
• Llama a la línea de enfermería 24/7 y necesita mayor seguimiento de atención continua.
• Tiene problemas físicos graves y necesita más ayuda.
• Tiene problemas de salud conductual y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores de cuidados médicos.

Su coordinador de cuidado también puede ayudarle con lo siguiente:

• La implementación de servicios de cuidado de salud.
• La obtención de referidos y autorizaciones previas (aprobaciones).
• La revisión de su plan de atención.

Si el personal de enfermería o un trabajador social lo llama:

• Siempre se identificará con su nombre, cargo y posición en Anthem Mycare.
• Le informará lo que ofrecemos.
• Hablará con usted sobre su salud y sobre cómo está manejando diferentes aspectos de su vida.

Administración de la utilización: cómo tomamos decisiones sobre la atención y los servicios

A veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención y los servicios. Esto se llama Administración de la Utilización (UM).

Nuestro programa de UM:

• Determinará qué, cuándo y cuánto de nuestros servicios son médicamente necesarios.
• Siempre se esfuerza por obtener los mejores resultados de salud posibles para nuestros miembros.

Nuestro programa de UM no:

• Le pide a los médicos que se abstengan de brindarle servicios o le proporcionen menos de los necesarios, o que le limiten o denieguen la atención.
• Impide que ciertas personas reciban servicios.
• Recompensa a los médicos por limitar o denegar la atención.

Contacte a nuestro personal de Administración de la Utilización

Algunos servicios y beneficios de Anthem MyCare necesitan aprobación previa. Esto quiere decir que su proveedor de cuidados médicos debe solicitarle a Anthem MyCare que apruebe los servicios que desea que usted reciba. Los servicios que no necesitan aprobación son los siguientes:

• Atención de emergencia
• Visitas al médico de seguimiento después de una hospitalización
• Atención de urgencia
• Servicios de planificación familiar
• Servicios de atención primaria
• Servicios de cuidado de salud femenina
• Servicios prestados en los departamentos de salud locales
• Algunos servicios de salud mental y trastornos de abuso de sustancias

Nuestro equipo de Revisión de Utilización examina las solicitudes de aprobación. El equipo decide si:

• El servicio es médicamente necesario.
• El servicio está incluido en sus beneficios de Anthem MyCare.

¿Qué debe hacer si Anthem MyCare no aprueba el cuidado que usted cree que necesita? Usted o su proveedor de cuidados médicos pueden pedirnos que revisemos de nuevo su solicitud. Les informaremos a usted y a su proveedor de cuidados médicos cuando recibamos su solicitud. Puede pedirnos que revisemos nuevamente los servicios que:

• No están aprobados.
• Han sido limitados en la cantidad o duración de tiempo de lo que se solicitó.

¿Tiene preguntas acerca de alguna aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711). Nuestro equipo de Revisión de Utilización o su coordinador de cuidado pueden ayudar a responder sus preguntas.

Su opinión cuenta

Todos los años les hacemos una encuesta a nuestros miembros acerca de los beneficios que ofrecemos. Si recibe una encuesta por correo postal, por correo electrónico o por teléfono, complétela. Ayúdenos a mejorar su plan.

Nuevas tecnologías en medicamentos y atención

Para asegurarnos de que siempre estamos usando el tratamiento médico y el equipo más reciente para ayudarlo a sentirse lo mejor posible, nuestro director médico y nuestros proveedores de cuidados médicos revisan todos los últimos cambios médicos. Ellos tienen en cuenta:

• Tratamientos y servicios médicos
• Tratamientos y servicios de salud conductual
• Medicamentos
• Equipos

También revisan las publicaciones médicas y científicas más actualizadas. Con todos estos datos, consideran:

• Si los cambios son seguros y útiles.
• Si estos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que los que se obtienen hoy.

Este trabajo se realiza para ayudarnos a decidir si se debe agregar un nuevo tratamiento o cuidado médico a sus beneficios.

Usted tiene derechos y obligaciones

Como miembro de Anthem MyCare, usted tiene derechos y obligaciones. Se enumeran en su Manual del miembro (para miembros con solo Medicaid) o Evidencia de cobertura (EOC) (para miembros con doble beneficio).

¿Necesita una copia impresa de estos materiales? Llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711).

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Quiere conocer más sobre nuestros servicios y beneficios? Tome su Manual del miembro (para miembros con solo Medicaid) o Evidencia de cobertura (EOC) (para miembros con doble beneficio).

Puede leer sobre:

• Cuidado médico preventivo: entérese de cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo vivir una vida más saludable.
• Cuidado médico preventivo para mujeres: mire cómo obtener acceso a especialistas en salud femenina para los servicios médicos regulares y preventivos.
• Beneficios y acceso a la atención: conozca más sobre sus beneficios y cómo obtener atención médica.
• Ayuda con el idioma: mire cómo puede recibir nuestra información en el idioma que utiliza en casa.
• Coordinación de cuidado: asóciese a un coordinador de cuidado para conocer más sobre cómo recibir atención para sus problemas de salud.
• Derechos y obligaciones como miembro: lea acerca de sus derechos y obligaciones.
• Aviso de prácticas de privacidad: conozca más sobre cómo cuidamos la seguridad de su información privada.
• Necesidad médica: sepa cómo decidimos si la atención es adecuada para usted, tomando en cuenta la cobertura adecuada y los niveles correctos de atención y servicio.
• Documento de directiva anticipada: conozca más sobre su derecho a usar un documento de voluntad anticipada (testamento vital), para tenerlo en archivo o a mano si no puede decirles a otros acerca del cuidado médico que desea recibir para que le mantengan con vida. Su proveedor de cuidados médicos tiene formularios de directiva anticipada y más información.

Acceda a los documentos de su plan 

Salud conductual

En ocasiones, lidiar con todos los problemas de un hogar y una familia puede causar estrés. El estrés puede causar depresión y ansiedad. También puede ocasionar problemas matrimoniales, familiares o con sus hijos. El estrés también puede conducir a formas poco saludables de sobrellevar los problemas, como el consumo de alcohol y drogas.

Si usted o un familiar experimentan ansiedad, depresión o dificultad para controlar el consumo de alcohol o drogas, pueden recibir ayuda. Llame a Servicios para Miembros de Anthem MyCare al 833-727-2169 (TTY 711). También puede obtener el nombre de un especialista en salud conductual que se reunirá con usted si lo necesita.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

• Servicios de salud conductual para pacientes hospitalizados
• Servicios de salud del comportamiento ambulatorios
• Hospitalización parcial
• Tratamiento para el abuso de sustancias
• Servicios para situaciones de crisis

Conozca más sobre sus beneficios de salud conductual.

No necesita ser referido por su proveedor de atención primaria (PCP) para obtener estos servicios o para ver a un especialista en salud conductual dentro de su plan.

Si cree que un especialista en salud conductual no satisface sus necesidades, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede ayudarle a encontrar otro tipo de especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP o su especialista en salud conductual debe pedir la aprobación de Anthem MyCare antes de que pueda recibirlos. Su médico podrá decirle cuáles son.

Si tiene preguntas sobre referidos y cuándo los necesita, llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711).

Nuestro Aviso de prácticas de privacidad

El aviso le informa cómo podemos usar y compartir su información de salud También le dice cómo obtener estos datos. El aviso cumple la Regla de privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA). Acceda al Aviso de prácticas de privacidad o encuéntrelo en los documentos de su plan. Llame a Servicios para Miembros al 833-727-2169 (TTY 711) si desea que le enviemos una copia del Aviso de prácticas de privacidad por correo.