Individual y familiar: Quejas, reclamos y apelaciones

Definición de reclamo

Un reclamo se refiere a una declaración verbal o escrita de insatisfacción respecto del Plan o del Proveedor, que incluye la calidad del cuidado médico y puede incluir una queja, una disputa, una solicitud de reconsideración o una apelación presentados por un miembro o por el representante del miembro. Cuando el plan no pueda distinguir si se trata de un reclamo o una consulta, se considerará un reclamo.

Los miembros tienen hasta 180 días calendario a partir de la fecha de un incidente o disputa, o a partir de la fecha en que el miembro recibe una carta de denegación, para presentar un reclamo o apelación ante Anthem Blue Cross.

Cómo presentar un reclamo

Anthem Blue Cross tiene un proceso formal para revisar los reclamos y apelaciones de los miembros. Este proceso proporciona un tratamiento uniforme y equitativo de tu reclamo/apelación y una respuesta rápida.

Anthem Blue Cross se asegurará de que todos los inscritos tengan acceso y puedan participar plenamente en el sistema de reclamos proporcionándoles asistencia a aquellos con dominio limitado del inglés o con discapacidad visual o comunicativa. Dicha asistencia incluirá, entre otros, la traducción de los procedimientos de reclamos, formularios y respuestas del plan a los reclamos, así como el acceso a intérpretes, sistemas de retransmisión telefónica y otros dispositivos que ayuden a las personas con discapacidades a comunicarse.

El proceso estándar de revisión de reclamos/apelaciones

Proceso 1

Presenta tu reclamo o apelación con Anthem Blue Cross. También puedes autorizar a alguien para que te represente. La autorización debe realizarse por escrito. Llama a Servicio al Cliente para obtener el formulario de autorización. El número de teléfono de Servicio al Cliente está en la parte posterior de tu tarjeta de miembro. Puedes presentar tu reclamo o apelación:

Llamando a Servicio al Cliente. Tu número de Servicio al Cliente se encuentra al dorso de tu tarjeta de miembro o también puedes llamar al 1-800-365-0609 o al 1-866-333-4823 para personas con problemas de audición y del habla para obtener asistencia con reclamos o apelaciones.

Enviando por correo una carta o un formulario de reclamo completo que puedes obtener en el sitio web a Grievances and Appeals, P.O. Box 4310, Woodland Hills, CA 91365-4310.

Enviando un formulario de reclamo en línea.

Proceso 2

Te enviaremos una carta de acuse de recibo dentro de cinco (5) días calendarios a partir de la fecha de recibo.

Proceso 3

Investigaremos completamente tu reclamo/apelación, incluidos todos los aspectos de cuidado médico implicados. Se solicitan todas las historias clínicas y/o respuestas que ayudarán con la revisión de tu caso. Los reclamos/apelaciones clínicos son revisados por personal médico y especialistas médicos. Los especialistas en reclamos revisan los reclamos no médicos. Te enviaremos una respuesta por escrito en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibamos tu reclamo/apelación.

El proceso de revisión acelerada para reclamos/apelaciones

El sistema de reclamos incluye un proceso de revisión acelerada para reclamos y apelaciones urgentes. Un reclamo/apelación se acelera cuando un retraso en la toma de decisiones puede poner en peligro seriamente la vida o la salud de un miembro o su capacidad para recuperar la máxima funcionalidad. Esto incluye dolor intenso, posible pérdida de la vida, de extremidades o función corporal importante, entre otros.

Proceso 1

Presenta tu solicitud para un reclamo o apelación acelerada ante Anthem Blue Cross utilizando uno de los métodos enumerados en el proceso estándar para reclamos. También puedes autorizar a alguien para que te represente. La autorización debe realizarse por escrito. Contacta a Servicio al Cliente para obtener el formulario de autorización. Tu número de Servicio al Cliente se encuentra al dorso de tu tarjeta de miembro o también puedes llamar al 1-800-365-0609 o al 1-866-333-4823 para personas con discapacidad auditiva y del habla que necesiten asistencia para presentar una revisión acelerada. Llamar a Servicio al Cliente es el método recomendado para solicitar una revisión acelerada.

Proceso 2

Un médico revisará tu solicitud y tomará una determinación en un plazo de 72 horas. Si tu solicitud no califica para una revisión acelerada, tu reclamo/apelación se revisará siguiendo el proceso estándar para reclamos de 30 días. Se te notificará por correo si no calificas para una revisión acelerada.

Proceso 3

No existe ningún requisito de que los miembros participen en el proceso de reclamo/apelación del plan de salud antes de comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC)/Departamento de Seguros de California (CDI) para obtener asistencia con respecto a una apelación urgente (acelerada).

Más derechos de apelación

Si no estás satisfecho con nuestra respuesta, es posible que puedas seguir uno o más de los siguientes procesos de apelación, según tu situación y la información de apelación contenida en tu Evidencia de cobertura. Si necesitas ayuda, comunícate con Servicio al Cliente al número que aparece al dorso de tu tarjeta de miembro.

Proceso 1

Si tu plan está regulado por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), lee la siguiente información. Si no sabes si tu plan está regulado por el DMHC, consulta tu folleto de beneficios. El Servicio al Cliente también puede ayudarte. Para comunicarte con Servicio al Cliente, llama al número de teléfono que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

Puedes presentar una queja ante el DMHC siempre que tu cobertura de salud de Anthem Blue Cross esté regida por ellos. Haz clic aquí para obtener un enlace que te dirija al sitio web de DMHC. Tu carta de acuse de recibo y la carta de respuesta de Anthem Blue Cross incluirán información sobre cómo comunicarse con el DMHC.

Presentar una solicitud de arbitraje vinculante. No todos los miembros de Anthem Blue Cross pueden solicitar arbitraje vinculante. El derecho a solicitar un arbitraje vinculante se explica en tu Evidencia de cobertura.

Solicitar una revisión médica independiente. La revisión médica independiente está disponible para cuando se tomen decisiones de denegar el pago sobre la base de que los servicios no son médicamente necesarios o que se consideran experimentales o en investigación. Si tu reclamo implica una denegación del servicio de cuidado médico, se te proporcionará información sobre el proceso de revisión médica independiente en nuestras cartas.

Haz que se revise tu caso en una audiencia administrativa si eres beneficiario de Medicare o estás inscrito en MediCal. Estos derechos se identifican en tu Evidencia de cobertura.

Buscar recursos legales en una corte de justicia.

Proceso 2

Si tu plan está regulado por el Departamento de Seguros de California (CDI), lee la siguiente información. Si no sabes si tu plan está regulado por el CDI, consulta tu folleto de beneficios. Servicio al Cliente también puede ayudarte. Para comunicarte con Servicio al Cliente, llama al número de teléfono que aparece en tu tarjeta de identificación de miembro.

Puedes presentar una queja ante el CDI siempre y cuando tu cobertura médica de Anthem Blue Cross esté regida por ellos. Haz clic aquí para obtener un enlace que te dirija al sitio web del CDI. Tu carta de acuse de recibo y la carta de respuesta de Anthem Blue Cross incluirán información sobre cómo comunicarse con el CDI.

Haz que se revise tu caso en una audiencia administrativa si eres beneficiario de Medicare o estás inscrito en MediCal. Estos derechos se identifican en tu Evidencia de cobertura.

Buscar recursos legales en una corte de justicia.