Información sobre salud mental y salud conductual

Nos comprometemos a tomar una decisión sobre los casos rápidamente. Estos son los tipos de revisiones y periodos de tiempo que puede esperar. (El tiempo máximo permitido para que un plan médico decida si es una necesidad médica una vez recibida la información necesaria).

Servicio previo no urgente (antes del cuidado):

• 5 días hábiles para planes totalmente asegurados y HMO/POS
• 15 días calendario para planes autofinanciados (a menos que su evidencia de cobertura o folleto de beneficios indiquen lo contrario)
• 72 horas para solicitudes de medicamentos recetados no urgentes para planes totalmente asegurados y HMO/POS

Servicio previo urgente (antes del cuidado):

• 72 horas
• 24 horas para solicitudes de medicamentos recetados urgentes para planes totalmente asegurados y HMO/POS

Cuidado continuo urgente hospitalario o ambulatorio (durante el cuidado):

• 24 horas (en algunos casos) o dentro de 72 horas como máximo luego de recibir una solicitud

Retrospectivo/posterior al servicio (después del cuidado):

• 30 días calendario

Médicos y profesionales de la salud certificados y calificados de Anthem Blue Cross y el grupo médico (o sus colegas) revisan las solicitudes y dan una opinión específica sobre la condición médica, el procedimiento y/o el tratamiento en revisión. Si el revisor no puede decidir la necesidad médica de una solicitud, es posible que llame al médico solicitante o a otro proveedor para analizar el caso. En muchos casos, la necesidad médica puede determinarse luego de esa llamada.

Las decisiones se basan en lo que es adecuado para cada miembro, según el tipo de cuidado y servicio. Las decisiones sobre revisiones de necesidad médica tomadas por Anthem Blue Cross se basan en lo siguiente:

• Las guías y los criterios de las políticas médicas de Anthem (revisados por lo menos una vez al año y actualizados a medida que cambian los estándares y la tecnología).
• Guías clínicas reconocidas a nivel nacional aprobadas por un comité que incluye médicos en ejercicio y profesionales de cuidado médico que no trabajan para Anthem Blue Cross.
• Sus beneficios de salud.

Los empleados, consultores u otros proveedores no reciben recompensas ni se les ofrece dinero u otros incentivos por negar cuidado o servicios, ni por apoyar decisiones que resulten en el uso de menos servicios. Además, Anthem no toma decisiones sobre contratar, promover o despedir a estas personas basándose en la idea o suposición de que negarán beneficios.

Si determinamos que ciertos servicios son médicamente necesarios, esto no implica que el servicio esté cubierto o pagado. El pago se basa en los términos de su cobertura en el momento del servicio. Hay algunas exclusiones, limitaciones y otras condiciones que forman parte de sus beneficios. Puede encontrarlos en su evidencia de cobertura o folleto de beneficios.

El pago de los beneficios podría estar limitado por varios motivos, por ejemplo:

• La información incluida con la reclamación difiere de la que se proporcionó al momento de la revisión.
• El servicio prestado no está cubierto.
• Usted no es elegible para recibir cobertura en el momento en que se brinda el servicio.

Si consideramos que un servicio no es una necesidad médica, usted y su médico o el proveedor de cuidado médico que lo solicitó recibirán una notificación por escrito dentro de los dos días hábiles siguientes a la decisión. Esta notificación por escrito incluye:

• Una explicación simple y clara del motivo por el cual se tomó la decisión.
• El nombre de los criterios y/o las guías que se usaron para tomar la decisión, e instrucciones sobre cómo obtener una copia por escrito.
• Información sobre cómo apelar la decisión y sobre su derecho a una revisión médica independiente.
• Partes específicas del contrato que excluyen la cobertura si el rechazo se basa en la cobertura de beneficios.

Cualquier persona puede consultar nuestras guías de necesidad médica para servicios específicos.

Consulte nuestras guías aquí. 

También puede llamar al 1-800-794-0838 para solicitar una copia impresa gratuita de las guías que se usaron para determinar su caso. Anthem Blue Cross usa estas guías para autorizar, cambiar o negar beneficios a personas con enfermedades o condiciones similares. Los beneficios específicos de cuidado y tratamiento varían según las necesidades individuales y los beneficios cubiertos.

Si se rechaza o modifica una solicitud de servicios médicos, es posible que tenga derecho a solicitarle a Anthem que revise la decisión presentando un reclamo o apelación. Conozca más sobre sus derechos, cómo presentar un reclamo o apelación, y el proceso de revisión en nuestra página de Reclamos y quejas.

Para informarse más sobre una decisión médica de la administración de la utilización (UM), las solicitudes de autorización previa o el proceso de revisión de la utilización (UR), o si tiene preguntas o problemas, llame a nuestro número gratuito: 1-800-274-7767, de lunes a viernes (excepto días feriados) de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., hora del Pacífico.

Si no puede comunicarse con nosotros durante nuestro horario de atención o si llama fuera del horario normal, deje un mensaje de voz confidencial con su nombre y número de teléfono. Nos comunicaremos con usted antes del final del siguiente día hábil, a menos que nos indique otro horario. Las llamadas que se reciban después de la medianoche se responderán el mismo día hábil.

También puede llamar a Servicios para miembros al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir un intérprete en su idioma preferido. Ellos pueden leerle la información de la administración de la utilización en otro idioma o ayudar a explicarla en su idioma preferido, sin cargo alguno.

Si tiene discapacidad auditiva o del habla, llame al 711 para usar el servicio de retransmisión nacional o al número del servicio de retransmisión de California que aparece a continuación. Un operador especial se comunicará con Anthem para ayudar con sus necesidades.

1-800-855-7100 (TTY en inglés/voz en inglés)